Il tema del vaccino: ne parla il Dott. Carlo Alfaro

Mentre la questione dell’obbligo vaccinale per l’accesso a scuola è sempre tema di accese discussioni in Italia, anche per il rischio di false autocertificazioni di aver effettuato le vaccinazioni, il Ministero della Salute informa in una circolare del 14 agosto 2018 inviata alle Regioni che, benchèil trend sia in crescita, tutte le coperture vaccinali restano ancora al di sotto della soglia raccomandata, ribadendo l’importanza della promozione delle vaccinazioni,secondo le indicazioni del Piano Nazionale Vaccini 2017-2019, inserito nei Livelli essenziali di assistenza (Lea), nell’ottica della necessità di proteggere l’individuo e la collettività  intera dalle malattie infettive prevenibili con vaccini.La scelta dell’obbligo vaccinale era sorto proprio in esito al preoccupante e progressivo calo delle coperture vaccinali in Italia, indicativo di una minore adesione ai programmi in atto e una minore fiducia della popolazione nei confronti di questa arma di prevenzione. La paura delle vaccinazioni, la “vaccine hesitancy”, è ormai un fenomeno sempre più esteso e preoccupante che comporta il rischio, attraverso il calo delle coperture vaccinali, di far riemergere malattie infettive superate e permanere altre patologie che potrebbero essere debellate, oltre a colpire pesantemente i soggetti più fragili che possono avere esiti gravi dalle malattie non controllate. La soglia di copertura del 95% è considerata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità il minimo livello necessario per limitare la circolazione degli agenti combattuti dalle vaccinazioni nella collettività ed ottenere la cosiddetta immunità di gregge (o di popolazione o heardimmunity), che protegge indirettamente anche coloro chenon sono vaccinati. Particolarmente bassi ultimamentei dati in merito alla copertura vaccinale per anti-papillomavirus (HPV), che dal mese di febbraio 2017 è effettuabile anche in Italia col nuovo vaccino attivo contro 9 ceppi del virus, il Gardasil 9. L’infezione da HPV è la più frequente di quelle sessualmente trasmesse, e l’assenza di sintomi ne favorisce subdolamente la diffusione. Il virus peraltro si trasmette anche per contatti non sessuali, esempio saliva, quindi il preservativo non basta a proteggersene. Il virus HPV è responsabile di diverse patologie: tumore della cervice uterina (carcinoma cervicale o cervicocarcinoma), che è il secondo tumore maligno della donna dopo quello del seno, tumore della vulva e della vagina, tumore dell’ano, tumore del pene, alcuni tumori di testa e collo (oro- faringe), condilomi anogenitali. HPV è un virus molto diffuso e quasi tutte le persone sessualmente attive lo contraggono: il 60-90% delle infezioni si risolve tuttavia entro 1-2 anni dal contagio. Normalmente, infatti, le difese immunitarie locali dell’ospite sono capaci di circoscrivere l’infezione e indurre mediamente in 8-14 mesi l’eliminazione spontanea del virus. In alcuni casi, tuttavia, l’organismo non riesce a eliminare il virus, specie i sottotipi ad alto rischio e a potenziale oncogeno, che riescono a persistere nelle cellule squamose e ad integrarsi nel genoma, innescando il meccanismo della trasformazione tumorale. Nell’arco di circa 5 anni dall’infezione in questi casi possono svilupparsi lesioni precancerose che possono progredire in tumori anche a distanza di 20-40 anni. I vaccini anti HPV sono sicuri ed efficaci. La loro sicurezza è stata impropriamente messa in dubbio per la presenza di adiuvante chimico e altri potenziali contaminanti metallici, smentiti dai recenti dati dell’AIFA. Con il nuovo vaccino 9-valente si arriverà a un’efficacia superiore al 90% nei confronti dei tumori del collo dell’utero e altri tipi di cancri HPV correlati, come quelli anale, della vulva e della vagina. Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-19 ha inserito la vaccinazione anti HPV nel calendario vaccinale per tutti gli adolescenti di sesso femminile e maschile, da effettuarsi nel corso del 12° anno di età. L’indicazione di vaccinare entrambi i sessi, oltre a proteggere direttamente anche i maschi dalle gravi patologie da HPV, garantisce la possibilità di interrompere la trasmissione del virus nella popolazione grazie all’effetto-gregge, che protegge anche chi non è vaccinato, stroncando la circolazione del virus tra i soggetti suscettibili.Purtroppo uno dei momenti di maggior calo della copertura vaccinale, e non solo per il papillomavirus, è proprio l’adolescenza, in quanto in questa fascia di età, per la sua condizione di “terra di mezzo” anche dal punto di visa dell’assistenza, e per la ritrosia dei ragazzi a seguire consigli e indicazioni da parte degli adulti, diventa più difficile il coinvolgimento in iniziative di tutela della salute, oltre al fatto che i giovani sono molto esposti, per la loro dimestichezza e fiducia con la rete, alle bufale che vi circolano circa i vaccini. Invece, la prevenzione vaccinale in questa fascia di età è estremamente utile sia ai fini della protezione individuale del ragazzo che della riduzione collettiva del rischio infettivo, poiché l’adolescente può essere spesso serbatoio di infezioni per bambini molto piccoli non vaccinati e anziani, entrambi categorie a maggior rischio di sviluppare forme particolarmente severe di malattia, oltre al fatto che la conoscenza e consapevolezza acquisita da adolescente potrà essere spesa quando sarà genitore. Proteggere dunque l’adolescente con i vaccini significa garantirgli protezione per la sua vita, per la collettività in cui vive e anche per i suoi futuri figli. A tal proposito il Ministero il 7 agosto aveva diffuso un’altra circolare per ribadire l’importanza delle vaccinazioni in età fertile della donna, dunque dalla pubertà in poi, con l’obiettivo di proteggere la donna e gi eventuali figli che verranno da alcune malattie attraverso specifici vaccini.In particolare, per le donne in età fertile la circolare indica, se non già immuni, le vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia, varicella e HPV, oltre al richiamo decennale della vaccinazione contro difterite, tetano e pertosse(dTpa), mentre nel corso della gravidanza è raccomandata la vaccinazione contro difterite, tetano, pertosse, da ripetere ad ogni gravidanza, anche se la donna sia già stata vaccinata o sia in regola con i richiami decennali o abbia avuto la pertosse, ai fini di proteggere il neonato. Il periodo raccomandato per effettuare la vaccinazione è il terzo trimestre di gravidanza, idealmente intorno alla 28a settimana, al fine di consentire alla gestante la produzione di anticorpi sufficienti e il loro passaggio transplacentare. Oggi la pertosse colpisce soprattutto adolescenti e adulti che hanno perduto l’immunità acquisita nell’infanzia, poiché il vaccino acellulare (attualmente contenuto nell’esavalente), benchè efficace in quasi il 90% dei vaccinati, produce un’immunità tende a svanire con il tempo. Adolescenti e adulti con pertosse la possono trasmettere a lattanti che non hanno ancora completato il ciclo vaccinale e per i quali può essere molto pericolosa, come il caso delle due neonate recentemente morte a Bergamo. Vaccinare le donne incinte contro la pertosse rafforza le difese immunitarie dei neonati contro la malattia in almeno l’85% dei casi nelle prime 8 settimane di vita del neonato e del 70% nei 3 mesi.I dati di uno studio pubblicato sul BMJe condotto su 20mila donne dimostrano che il vaccino è tollerato benissimo e non provoca effetti collaterali né sulla mamma né sul feto. Di qui la decisione di inserire questa vaccinazione come raccomandata e gratuita nel Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 per le donne incinte. Anche la vaccinazione anti-influenzale è raccomandata, oltre chesicura, per le donne che all’inizio della stagione epidemica dell’influenza si trovino nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Invece, morbillo, rosolia, parotite, varicella e HPV devono essere effettuate prima di intraprendere una gravidanza, idealmente in adolescenza (benchè non siano stati segnalati rischi in chi inavvertitamente le ha praticate in corso di gravidanza). La problematica dei vaccini in adolescenza riguarda anche la possibilità che non ci sia più, come nel bambino piccolo, un preciso ricordo delle vaccinazioni effettuate e dei richiami da praticare. In tal senso è stata molto importante la trasmissione in questi giorni in Conferenza Stato Regioni dello schema di decreto per l’istituzione, presso il Ministero della Salute, dell’Anagrafe vaccinale nazionale, che conterrà i dati dei soggetti vaccinati e di quelli da vaccinare, dei soggetti immunizzati o per i quali le vaccinazioni possono essere omesse o differite per motivi di salute, nonché le dosi e i tempi di somministrazione e gli eventuali effetti indesiderati. In definitiva, i vaccini da fare in adolescenza contemplano: vaccino anti-papillomavirus da iniziare nel dodicesimo anno; richiamo a 12-16 anni di difterite, tetano-pertosse e anti-polio con dosi antigeniche usate per gli adulti (dTpa);anti-meningite quadrivalente A, C, Y (sierotipo in aumento negli adolescenti), W135 a 12-14 anni sia a chi non l’ha mai fatta sia a chi ha fatto una sola dose per C o quadrivalente; eventuale seconda dose di anti-morbillo, rosolia, parotite e varicella se non la si è già fatta a 5-6 anni.Si parla attualmente anche della possibilità di una terza dose contro la parotite da effettuare a 18 anni. Secondo infatti un ampio studio di metanalisidell’Università di Harvard pubblicato su Science Translational Medicine, la protezione data da due dosi del vaccino contro la parotite si indebolisce in media dopo 27 anni, e una terza dose all’età di 18 anni potrebbe aiutare a prevenire nuove epidemie di questa malattia nella prima età adulta, così come richiami a intervalli di 10 e 20 anni in età adulta.Va raccomandato anchel’anti-influenzale stagionale (preferibilmente il quadrivalente, non adiuvato, che copre molto di più e si può usare dopo i 3 anni, prima di questa età si raccomanda di usare i vaccini a sub-unità-split trivalenti), nei casi a rischio (malattie croniche, ma anche viaggiatori internazionali, come moltissimi giovani).Ricordiamoinfine che secondo l’attuale legge sui vaccini, la presentazione della documentazione (o auto-certificazione) circa l’esecuzione dei 10 vaccini obbligatori (difterite, tetano, pertosse, polio, epatite B, haemophilusinfl B, morbillo, rosolia, parotite, varicella) è necessaria per tutti gli studenti da zero a 16 anni, ma solo per i servizi educativi per l’infanzia e le scuole dell’infanzia (nidi e materne)costituisce requisito indispensabile di accesso, dunque per i bambini da 0 a 6 anni, mentre per le classi superiori d’istruzione (da 6 a 16 anni) l’inadempimento dell’obbligo comporta solo sanzioni amministrative pecunarie. Anti-meningococco B, meningococco C, pneumococco e rotavirus sono solo consigliate, quindi non rientrano nell’obbligo. Concludiamo sottolineando che, obbligo o non obbligo, vaccinare i propri figli non è una scelta democratica, è il dovere di non privarli del diritto di essere protetti da malattie prevenibili.