SCAMBIO DI TAC, MUORE A BOLOGNA PER UN ERRORE

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BOLOGNA – “Una tragedia di gravità inusitata, che non si sarebbe mai dovuta verificare”: così l’ assessore alle Politiche per la salute della Regione Emilia- Romagna, Giovanni Bissoni definisce la vicenda di una donna di 54 anni morta al policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna dopo  che, due giorni fa, era stata sottoposta ad un intervento di asportazione di un rene durante il quale alla paziente erano state attribuite per errore le immagini radiologiche digitali di un’altra paziente, con la stesso cognome, sottoposta al medesimo esame (Uro-Tac). A dare la notizia la stessa azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna che ha anche segnalato il fatto alla Procura che, a sua volta ha già aperto un fascicolo, affidato al Pm di turno Francesco Caleca.

In un comunicato, in cui si parla di “drammatico errore”, la Direzione aziendale esprime “profondo rincrescimento per quanto é accaduto” e “rinnova ai familiari della signora il proprio cordoglio per il dolore che li ha colpiti”.   

Secondo la ricostruzione fatta, “il chirurgo, quando  l’intervento era già in fase avanzata e non più reversibile, ha rilevato una forte discrepanza con l’immagine ed il referto radiologico, sulla base del quale era stata formulata l’indicazione all’intervento, ma ha dovuto portare a termine l’operazione”.

La paziente ed i suoi familiari erano stati subito informati dai professionisti su quanto accaduto ma, improvvisamente questa mattina, la paziente è deceduta.

L’Azienda, oltre a segnalare il fatto alla Procura (“con la quale collabora per l’espletamento delle indagini”), ha contestualmente avviato “un’indagine interna per una puntuale ricostruzione dei fatti, per l’individuazione delle responsabilità e per l’attivazione dei conseguenti provvedimenti disciplinari”. E il ministro della Salute Livia Turco, ha disposto l’invio di due esperti del Ministero per coadiuvare il lavoro della Commissione d’indagine, dopo essere stata informata dall’ assessore Bissoni che ha anche sollecitato la Direzione aziendale a valutare “l’opportunità di assumere provvedimenti cautelativi urgenti”.

E’ stato espresso anche l’impegno “di revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le immagini radiologiche digitali ponendosi l’obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani, ciò al fine di prevenire il ripetersi di tali drammatici errori”.

In questo senso, Francesco Lucà, segretario nazionale dei sindacato dei radiologi, ha spiegato che le lastre sono ormai quasi scomparse dagli ospedali, al loro posto ci sono file che circolano nei sistema in rete degli ospedali: “un sistema – spiega Lucà – che permette di risparmiare, inquinare di meno, ma anche capace di ridurre gli errori. Anche se – aggiunge il rappresentante dei radiologi – l’errore umano resta una  variabile che neppure la migliore tecnologia riesce ad eliminare”.








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Un anno di tragici errori


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                    MICHELE DE LUCIA

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